腹腔镜胆总管切开取石T管引流术

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《腹腔镜胆总管切开取石T管引流术》是由中华医学会编写的一本医学书籍。该书于2006年由中华音像出版社出版。
书    名
腹腔镜胆总管切开取石T管引流术
又    名
aparoscopiccholecystectomy,LC
出版社
中华音像出版社
出版时间
2006年

腹腔镜胆总管切开取石T管引流术手术操作

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术前排除肝内胆管结石、狭窄及肿瘤。
手术方法术前准备同腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC),除患者肥胖、腹胀或估计手术时间长外,一般不需作肠道准备、置胃管及导尿管。本组均采用气管插管静脉全身麻醉。体位及戳孔位置基本同LC。需切除胆囊者先行LC,胆囊切除后暂置于膈下。助手用抓钳顶起肝脏暴露胆总管,术者用细针穿刺证实胆总管后,用电凝钩纵行切开胆总管前壁浆膜。再用电凝钩于胆总管前壁纵行电凝作预切线,根据结石大小沿预切线用电钩切开胆总管前壁1~2cm。患者体位放平,以免胆汁流入盆腔导致吸出困难,助手用吸引器吸净胆汁。拔除剑突下Trocar,用腹腔镜“Z”形取石钳经此切口进入胆总管内取石。一般结石未嵌顿都能顺利取出,有时结石会因胆道压力改变(切口处压力降低)从胆总管切口溢出。结石取尽后,配合胆道镜探查胆总管、肝总管及左右肝管。通常胆道镜只能看清胆总管下端开口而不能进入十二指肠,此时需加大胆道镜通水流量,以鉴别胆总管下端是否通畅。确认全程胆系无狭窄、肿瘤及残余结石后放置T管。裁剪后T管直臂远端用7号丝线结扎,以免缝合胆总管时胆汁从T管直臂流出污染腹腔。重新经剑突下切口置Trocar,将T管送入腹腔,T管一横臂经切口放入胆总管切口上段,然后用左弯钳靠近直臂与另一横臂交界处夹住该横臂弯曲折叠使横臂远端进入胆总管切口内,适当上下松动,以免扭曲或折叠。此时,助手将T管直臂顶于肝脏脏面并将肝脏一并顶起,显露术野。顶起T管时勿用力太大,以免将T管从切口扯出或将肝脏戳伤。胆总管用40可吸收线间断或“8”字全层缝合,边距1~15mm,针距约2mm,再用1号丝线间断缝合胆总管浆膜[1]。T管缝合完毕后,轻轻牵拉T管观察有无松动或胆漏。T管直臂经腹壁切口拉出,或从右锁骨中线肋下切口引出或从剑突下切口引出。剪断直臂远端结扎线用牛角冲洗器适当加压注水,腹腔镜观察缝合口周围有无渗漏,必要时加固1~2针。冲洗腹腔并吸净,于温氏孔置引流管,经右腋前肋缘下切口引出,该点戳孔时应靠近肝脏下缘以便于引流管引流。胆囊及结石装入标本袋从脐部切口取出,放净气体后固定引流管并缝合切口。

腹腔镜胆总管切开取石T管引流术注意问题

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术中操作技巧及注意问题(1)剑突下戳孔应在左右肝交界水平或稍高一点、肝镰状韧带右侧,不能过低;胆总管切口切开部位应选在胆总管稍下段,相对偏低,以便于“Z”形取石钳自上而下经胆总管切口取石及缝合胆总管;(2)胆总管切开部位应选在血管相对较少处,便于止血;先切开胆总管浆膜,再电凝胆总管前壁止血,最后切开胆总管前壁;电凝止血时采用快速、瞬时电凝其前壁血管,以尽量缩小胆总管的热传导损伤范围;切开胆总管时可先在胆总管切一小孔,然后经此孔进入胆总管并提起胆总管前壁切开,切开时功率应稍大以确保一次性切开以减少热传导损伤;若发现较大的血管跨过其前方应尽量避开,也可在血管近侧丝线结扎或施夹处理;如果切开胆总管前壁发生出血,若出血不多,可夹住出血点轻轻电凝止血或纱布压迫止血;(3)缝合胆总管时,最好将弧行针扳直后缝合,以便于夹持缝针,要全层缝合,一定要缝合胆总管粘膜,边距应超过热传导伤及的胆总管壁1~2mm,以预防术后胆总管壁坏死,出现胆漏;(4)缝合时尽量将T管直臂向胆总管切口上端紧靠,第1针紧贴T管直臂下缘将直臂缝合牢靠,再依次缝合下段切口;缝合完毕后,稍活动T管直臂,观察T管周围有无间隙及发生胆漏;胆漏的发生多与胆总管缝合不严密、T管粗细不一致、放置不当、针线过粗、针距过大、缝线过松或过紧切割管壁、牵拉撕裂等有关;(5)缝合胆总管打结时应将线多绕一圈,在打第2个结时线结一般不会松动,共打三重外科结,以防止线结松脱;(6)胆总管缝合完毕,T管从大网膜无血管区穿过并将网膜覆盖在T管及胆总管切口周围,有利于防止胆漏。拔除T管时胆漏发生率较高,其原因是:(1)腹腔镜手术创伤小、粘连少,窦道形成的时间延长;(2)胆总管电刀切开后血运稍差,愈合延迟。因此:(1)拔T管前须T管造影,观察胆总管壁愈合是否完善;(2)拔管时间可稍延长,一般多2个月,以便窦道完全形成;(3)T管直壁腹腔段不能太长,如直壁长则窦道长,窦道长则更难完整形成且拔管时容易导致窦道破裂。本组4例拔T管后窦道破裂均发生在手术开展的早期,系经验不足所致,总结经验后并延长拔管时间再未出现此并发症。
3.2术后的注意问题(1)术后密切观察各引流管的量与色,术后2~3d腹腔引流量少于10ml时可拔除引流管,如出现胆漏,需保持腹腔引流管通畅,如果引流出胆汁的量逐渐减少,胆漏一般可自行愈合;如果引流量>200~300ml/d,应及时行腹腔镜探查;(2)保护T管,防止T管脱出;(3)术后10~15d可试行夹闭T管,以免长期引流导致电解质紊乱,T管引流期间可口服补达秀和小苏打片;夹闭T管后严密观察有无黄疸出现、体温变化或其他不适;(4)拔T管前常规行胆道造影证实有无残余结石、胆道狭窄,如有残余结石可经T管窦道行胆道镜取石;(5)拔除T管时间适当延长,最好多于40d,以2个月左右为宜,体形消瘦、营养状况欠佳的患者更应适当延长,否则窦道不易形成,拔除T管过早易出现胆漏而致胆汁性腹膜炎。
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